Oppure richiedono un’autorizzazione preventiva, quindi i medici non possono prescrivere il farmaco proprio lì

Oppure richiedono un’autorizzazione preventiva, quindi i medici non possono prescrivere il farmaco proprio lì

E se i repubblicani alla Camera perdano o meno la maggioranza in autunno – come alcuni dicono è possibile – tagli ai diritti "erano già condannati sia nel 2017 che nel 2018."

Nonostante questi problemi, "Ryan è stato uno dei conservatori più fantasiosi ed è stato uno dei leader di pensiero più importanti del movimento," ha detto Laszewski. "Non ha davvero un pari – tanto meno un successore – a questo riguardo. Sia che i Democratici vincano la Camera o i Repubblicani resistono, nei prossimi anni non vedo molto di più del Congresso che zoppica mentre il debito nazionale continua a crescere di fronte all’aumento dei costi dei diritti – fino al mercato obbligazionario costringe Washington a cominciare finalmente a risolvere il problema."

La riforma del diritto è impossibile prima del 2020, ha detto in una e-mail Gail Wilensky, PhD, senior fellow del Project HOPE, a Bethesda, Md. "Non sarebbe successo con o senza [Ryan]."

"Alla fine, bisognerà fare qualcosa per sostenere il finanziamento del programma [Medicare], sia durante il mandato del 2020 che in quello successivo. Sarà dura chi comanda. Le entrate aggiuntive faranno parte della risposta – ma solo una parte – ed è meglio che arrivino dopo che le altre modifiche saranno state concordate. Altrimenti, rimanderà semplicemente il giorno della resa dei conti."

Il Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008 è visto come un passo fondamentale per migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi di salute mentale. Lo sforzo è stato sostenuto nel 2010 dall’Affordable Care Act. Conclusione: i piani assicurativi individuali e di gruppo che scelgono di offrire ora una copertura per la salute mentale devono farlo a un livello uguale a quello della copertura medica.

Ma il lancio è stato lento. I funzionari federali non hanno rilasciato le regole finali per i piani e le politiche basati sul datore di lavoro offerti sui mercati della legge sulla salute fino a novembre 2013. E non è ancora chiaro come la legge influenzerà i piani di assistenza gestita di Medicaid che includono benefici per la salute sia medica che mentale. I regolamenti proposti per quei piani sono in fase di finalizzazione da parte dei funzionari federali e dovrebbero essere rilasciati quest’anno.

C’è molto in gioco. Le normative dei Centri per Medicare e i servizi Medicaid determineranno probabilmente anche la misura in cui la legge si applica all’assistenza gestita Medicaid "ritagliarsi" piani di salute mentale che sono spesso associati a un’assicurazione medica separata. Inoltre, gli esperti suggeriscono che la regola proposta potrebbe, come i regs finali emessi per i piani di mercato e la copertura basata sul datore di lavoro, eliminare i limiti di spesa a vita e altre limitazioni che non sono uguali a quelle applicate ai servizi medici.

Medicaid è il più grande pagatore di servizi di salute mentale, che copre il 27% di tutta la spesa per la salute mentale negli Stati Uniti e l’11% delle persone con Medicaid ha una malattia mentale, secondo il Dipartimento della salute e dei servizi umani. A livello nazionale, il 70% dei destinatari di Medicaid è iscritto a piani di assistenza gestita, che sono generalmente progettati per ridurre i costi attraverso un migliore coordinamento delle cure primarie che interrompono i servizi non necessari o inappropriati. Tuttavia, questi piani spesso hanno anche tassi di rimborso del fornitore inferiori che possono influire sulla partecipazione del medico.

Emily Feinstein, direttrice della legge e della politica sanitaria presso il centro per l’abuso di sostanze e le dipendenze CASAColumbia, ha seguito l’attuazione della legge sulla parità e lavora con gli stati per migliorare la salute mentale e la cura dell’abuso di sostanze. Se i servizi di salute mentale e dipendenza non sono coperti allo stesso livello di quelli medici, dice, c’è il potenziale per più visite al pronto soccorso e servizi di assistenza acuta che potrebbero non accadere se le persone con piani di assistenza gestita da Medicaid avessero accesso a una consulenza settimanale e altri servizi di salute mentale slim4vit.

Lisa Gillespie, scrittrice dello staff di Kaiser Health News, ha parlato con lei di alcuni dei problemi in gioco e delle sue aspettative. Segue una versione modificata della conversazione.

D: Perché questa regola sarà così importante?

R: Parity offre la promessa di migliorare notevolmente l’accesso dei pazienti all’intera gamma di trattamenti per la salute mentale e la dipendenza basati sull’evidenza, specialmente per le persone con problemi di salute più complessi. Come raccontato da "60 minuti" nel segmento recente, "Negato," le richieste di servizi sanitari comportamentali intensivi vengono regolarmente negate. … La speranza è che le compagnie di assicurazione inizieranno a coprire i servizi di salute mentale e dipendenze per le persone nella stessa misura in cui coprono l’assistenza per altre malattie croniche complesse, come il diabete, le malattie cardiache o il cancro.

D: Qual è un esempio di qualcosa che potrebbe cambiare se la parità fosse applicata all’assistenza gestita Medicaid?

R: Un grosso problema in questo momento è che Medicaid esclude i farmaci che trattano la dipendenza da oppioidi: metadone, buprenorfina e naltrexone. La copertura Medicaid per questi farmaci non è uniforme e anche negli stati che li coprono, i piani di assistenza gestita trovano modi per limitare l’accesso. Ad esempio, dicono che devi fallire la psicoterapia prima di poter prendere la buprenorfina, o che devi fallire prima con un’alternativa più economica prima di poter ottenere il trattamento più costoso. Oppure richiedono un’autorizzazione preventiva, quindi i medici non possono prescrivere il farmaco proprio lì. Queste politiche hanno grandi conseguenze. Se le persone non possono ottenere i farmaci di cui hanno bisogno, corrono il rischio di interrompere il trattamento e di ricadere. Per la dipendenza, il "fallire" fallire significa prima ricaduta. E per la dipendenza da oppioidi, la ricaduta può essere fatale. Questi tipi di polizze violano la regola di parità federale, a meno che le compagnie di assicurazione non applichino le stesse limitazioni ai trattamenti medici, e sappiamo che non lo fanno. È davvero una strategia di contenimento dei costi. Se la regola di parità per Medicaid affronta questi problemi, molte più persone saranno in grado di accedere ai farmaci per la dipendenza e molte vite potranno essere salvate.

D: Dove, ovvero in quali stati, gli iscritti potrebbero sentire il maggior impatto in termini di nuove normative per i piani di assistenza gestita Medicaid?

A: La mia sensazione è che ci sia un’enorme variabilità tra gli stati. Alcuni stati hanno identificato la salute mentale e il trattamento delle dipendenze come un modo per migliorare i risparmi sui costi [nei loro programmi Medicaid] e i risultati sanitari, e stanno già cercando di migliorare l’accesso alle cure. Altri stati, che per motivi politici non stanno espandendo Medicaid, avranno meno copertura per la dipendenza e la salute mentale, perché non stanno facendo tutto il possibile per fornire assistenza in primo luogo.

D: Prevede che ci sarà opposizione a un tale sforzo?

R: C’è resistenza, ovviamente, dal settore assicurativo, in particolare dalle società di assistenza gestita che stipulano un contratto con Medicaid, che temono che i requisiti di parità aumentino i loro costi. Per i fornitori [come medici e ospedali], ci sono dubbi sul fatto che la regola sarà abbastanza chiara e fornirà una protezione sufficiente quando le compagnie di assicurazione negano le cure, o perché i servizi non sono affatto coperti, la copertura è limitata o perché il la compagnia di assicurazioni sostiene che i servizi non sono necessari. Alcune parti della parità, ad esempio – non imporre copayments più elevati o limitazioni del numero di visite all’assistenza sanitaria comportamentale – sono molto chiare e facili da implementare. La maggior parte delle compagnie assicurative è già conforme a questi requisiti. Le questioni più impegnative sono "limitazioni del trattamento non quantitativo" come il processo per la revisione della necessità medica [in cui gli assicuratori determinano se un servizio è necessario o meno] – è qui che è necessaria maggiore chiarezza.

D: I problemi di accesso potrebbero aumentare a causa della regola? Si sente molto parlare della carenza di fornitori di servizi di salute mentale. Come si inserisce questo in quella discussione?

R: Garantire che ci siano abbastanza fornitori di cure per la salute mentale e la dipendenza da soddisfare la domanda dei pazienti sarà una grande sfida. Le norme federali richiedono già piani di assistenza gestita Medicaid per garantire che ci sia un numero adeguato di fornitori nella loro rete, ma gli stati possono definire quali mezzi adeguati. Il risultato è un’enorme variazione. E c’è poca applicazione. Uno dei motivi per cui non ci sono abbastanza fornitori nei piani Medicaid è che i tassi di rimborso in Medicaid sono molto bassi e i fornitori dicono che non possono permettersi di prendere molti pazienti Medicaid.

Divulgazioni

Questo articolo, apparso per la prima volta il 6 febbraio 2015, è stato ristampato da kaiserhealthnews.org con il permesso della Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un servizio di notizie indipendente dal punto di vista editoriale, è un programma della Kaiser Family Foundation, un’organizzazione di ricerca e comunicazione sulla politica sanitaria senza scopo di lucro e apartitica non affiliata a Kaiser Permanente.

WASHINGTON – Un gruppo di esperti apartitici che consigliano il Congresso sulle questioni Medicare si sono battuti per dare un senso alla politica di rimborso che giovedi sostituirà la formula del tasso di crescita sostenibile, estremamente impopolare.

Dopo una lunga discussione che ha delineato la struttura centrale dei nuovi percorsi di rimborso, la Medicare Payment Advisory Commission (MEDPAC) ha concentrato i propri sforzi su quali dovrebbero essere gli obiettivi delle politiche.

Gli obiettivi della nuova normativa, sebbene non espressamente dichiarati, sembrano spostare i pagamenti verso modelli di pagamento alternativi utilizzando incentivi finanziari per farlo.

La commissione vede il nuovo programma di pagamento come un’opportunità di revisione "sovradimensionato" misure di qualità, incoraggiare l’equità tra i medici e sostenere solo quei modelli di pagamento alternativi che hanno dimostrato la loro efficacia.

Il Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) offre due canali per gli aggiornamenti legali dei pagamenti. Con un unico sistema di pagamento, i medici che fanno parte di modelli di pagamento alternativi idonei (APM) riceverebbero pagamenti di incentivi e aggiornamenti più elevati, circa il 5% all’anno per 5 anni. Il secondo sistema, un framework noto come MIPS (Merit-Based Incentive Payment System), sarebbe il sistema predefinito per qualsiasi medico in un APM che non si qualifica per il primo percorso.

I partecipanti a entrambi i sistemi MIPS e APM riceverebbero lo stesso aggiornamento, il pagamento dell’incentivo dello 0,5% ogni anno dal 2015 al 2019. Dal 2020 al 2025, non ci sarebbe alcun aggiornamento. Tuttavia, e questo è significativo, i medici negli APM idonei guadagnerebbero il 5% in a "pagamento forfettario" ogni anno dal 2019 al 2024.